Ayaktan Hastalarda Üriner Sistem Enfeksiyonlarına (ÜSE) Güncel Yaklaşım: Tanı, Tedavi ve Akılcı Antibiyotik Yönetimi
Üriner sistem enfeksiyonları (ÜSE), birinci basamak sağlık hizmetlerinde ve acil
servislerde en sık karşılaşılan bakteriyel enfeksiyonlardan biridir. Özellikle kadınlarda
yaşam boyu prevalansı %50'nin üzerindedir. Günümüzde artan antibiyotik direnci,
ampirik tedavi seçimlerini zorlaştırmakta ve tanısal süreçlerde daha dikkatli bir
yaklaşımı zorunlu kılmaktadır.
1. Sınıflandırma ve Tanımlar
Doğru tedavi yaklaşımı için hastanın risk grubunun doğru belirlenmesi şarttır.
* Komplike Olmayan (Basit) ÜSE: Üriner sistemde yapısal veya fonksiyonel bir
anormallik olmayan, immünsupresyonu veya ciddi komorbiditesi bulunmayan, gebe
olmayan premenopozal kadınlarda görülen enfeksiyonlardır.
* Komplike ÜSE: Erkek hastalar, gebeler, çocuklar, yaşlılar, immünsupresif
durumlar, üriner sistem anomalileri (taş, darlık, kateter varlığı) veya son 3 ayda
antibiyotik kullanımı olan hastalardaki enfeksiyonlardır.
* Asemptomatik Bakteriüri (ASB): İdrar kültüründe anlamlı üreme (>105 cfu/mL)
olmasına rağmen hastada semptom bulunmamasıdır.
2. Tanısal Yaklaşım
Anamnez ve Fizik Muayene
Tanı büyük ölçüde klinik semptomlara dayanır.
* Sistit Semptomları: Dizüri (idrarda yanma), pollakiüri (sık idrara çıkma), urgency
(aciliyet hissi), suprapubik hassasiyet.
* Piyelonefrit Semptomları: Ateş (>38°C), titreme, yan ağrısı (kostovertebral açı
hassasiyeti), bulantı-kusma.
* Ayırıcı Tanı: Vajinit ve üretrit (vajinal akıntı veya irritasyon varlığı
sorgulanmalıdır).
Laboratuvar Testleri
* İdrar Stripi (Dipstick): Lökosit esteraz ve nitrit pozitifliği tanı için yüksek prediktif
değere sahiptir.
* İdrar Mikroskopisi: Piyüri (≥10 lökosit/mm3) varlığı enfeksiyonu destekler.
* İdrar Kültürü:
* Komplike olmayan sistit: İlk atakta genellikle gerekmez.
* Kültür Gereken Durumlar: Komplike ÜSE şüphesiz, piyelonefrit şüphesi, gebelik,
ampirik tedaviye yanıtsızlık, son 1 ayda geçirilmiş ÜSE öyküsü ve erkek hastalar.
3. Tedavi Yönetimi ve Antibiyotik Seçimi
Güncel kılavuzlar (EAU ve IDSA), "kollateral hasarı" (direnç gelişimi ve flora
bozulması) en aza indiren ajanların ilk basamakta kullanılmasını önermektedir.
A. Akut Komplike Olmayan Sistit (Kadın)
Florokinolonlar (Siprofloksasin vb.) artık basit sistitlerde ilk seçenek olarak
önerilmemektedir (FDA ve EMA uyarıları nedeniyle).
- Fosfomisin Trometamol: 3g Tek Doz (Gebelikte güvenli, direnç oranı düşük)
- Nitrofurantoin: 100mg (2x1) 5 Gün (Doku penetrasyonu az olduğu için
piyelonefritte etkisizdir. GFR <30 ise kontrendike)
- Pivmesilinam: 400mg (2x1) 3-5 Gün (Türkiye'de erişimi sınırlı ancak kılavuzlarda
ilk seçenektir)
- Trimetoprim-Sülfametoksazol: 160/800mg (2x1) 3 Gün (Yöresel direnç<%20 ise
kullanılmalıdır)
- Semptomatik rahatlama için hidrasyon ve NSAID'ler (ibuprofen vb.) destekleyici
olarak kullanılabilir.
B. Akut Piyelonefrit (Komplike Olmayan)
Hasta oral alabiliyorsa ve genel durumu iyiyse ayaktan tedavi edilebilir.
* İlk Seçenek: Oral Florokinolonlar (Siprofloksasin 500mg 2x1 veya Levofloxacin
750mg 1x1) - 7 gün.
* Alternatif: Eğer florokinolon direnci>%10 ise, tek doz parenteral uzun etkili bir
antibiyotik (örn. Seftriakson 1g IM/IV) sonrası oral tedaviye geçilmelidir.
C. Özel Durumlar
1. Asemptomatik Bakteriüri (ASB)
Modern tıpta en sık yapılan hatalardan biri ASB'nin gereksiz tedavisidir. Aşağıdaki
durumlar haricinde ASB tedavi edilmemelidir:
* Gebeler.
* Mukoza kanaması beklenen ürolojik girişim öncesi hastalar.
Not: Yaşlı hastalarda, diyabetiklerde veya kateteri olanlarda semptom yoksa sadece
koku veya bulanıklık için antibiyotik verilmemelidir.
2. Gebelik
Asemptomatik bakteriüri dahil her türlü bakteriüri tedavi edilmelidir (Piyelonefrit ve
preterm eylem riski).
* Güvenli Ajanlar: Fosfomisin, Nitrofurantoin (doğuma yakın dönem hariç),
Sefalosporinler.
* Kontrendike: Florokinolonlar, Tetrasiklinler.
3. Erkeklerde ÜSE
Erkeklerdeki ÜSE her zaman komplike kabul edilir. Prostat dokusuna geçiş önemlidir.
* Genellikle Florokinolonlar veya Trimetoprim-Sülfametoksazol tercih edilir.
* Tedavi süresi en az 7-14 gün olmalıdır.
4. Koruyucu Önlemler ve Rekürren ÜSE
Yılda 3 veya daha fazla (veya son 6 ayda 2) atak geçiren hastalarda profilaksi
düşünülebilir. Ancak öncesinde davranışsal önlemler denenmelidir:
* Sıvı alımının artırılması (günde 2-2.5 litre).
* Post-koital (ilişki sonrası) miksiyon.
* Spermisid kullanımından kaçınılması.
* İmmünoprofilaksi: Oral liyofilize E. coli lizatı (OM-89) kullanımı kılavuzlarda önerilmektedir.
* Antibiyotik Profilaksisi: Sadece diğer yöntemler başarısız olursa (Düşük doz
Nitrofurantoin veya TMP-SMX).
5. Sonuç
Ayaktan hastalarda ÜSE yönetiminde temel hedef, hastayı hızlıca rahatlatırken
gereksiz geniş spektrumlu antibiyotik kullanımından kaçınmaktır. Basit sistitlerde
Fosfomisin ve Nitrofurantoin gibi ilk sırada yer almalıdır. Asemptomatik bakteriürinin
gereksiz tedavisi, direnç gelişiminin en büyük sebeplerinden biridir ve bundan
kaçınılmalıdır.