Prostat Biyopsisi

Prostat Biyopsisi

Prostat Biyopsisi Nedir?
Prostat kanseri günümüzde erkek toplumunu etkileyen önemli sağlık problemlerinden biridir. Erkeklerde, en fazla görülen ikinci kanser türüdür. 
Bu hastalık erkeklerde görülen ve kansere bağlı ölümlerin yaklaşık yüzde 9 nedeni olarak karşımıza çıkıyor.
Prostat biyopsisi, prostattan özel bir iğne ile bir parça alma işlemidir. Her ne kadar günümüzde teknoloji çok ileri noktalara gelse de; prostat kanseri tanısı halen prostat biyopsisi ile konulmaktadır. Biyopsi ile alınan prostat dokusu özel boyalarla işlem gördükten sonra mikroskop altında incelenir. Bunun sonucunda patoloji uzmanı, hastanın prostat kanseri olup olmadığını özel skorlama sistemi ile rapor eder.

Prostat Kanseri Nedenleri
50'li yaşlar ve özellikle 70 li yaşlar sonrasında prostat kanseri gelişimi hızla artar. Vakaların, yaklaşık %85 ‘i  65 yaş üstü erkeklerde kendini göstermektedir. Prostat kanserinin bazı tipleri, yavaş gelişme gösterir ve ciddi zararlar vermeyebilir. Ancak bazı türleri, özellikle genç yaşta başlayanlar daha agresif olup, hızlı bir şekilde yayılabilir. Prostat kanseri, 50 yaş üzeri erkeklerin önemli sayılabilecek miktarının etkilendiği ciddi bir rahatsızlıktır. Genellikle, yavaş ilerleyen bir kanser türü olup, bulguları bazen ancak ileri evrelerde anlaşılabilir. Ailede prostat kanseri olması, riski artırır. Babasında ya da erkek kardeşinde prostat kanseri olan erkeklerde risk 2-4 kat artar.

Prostat Kanseri Tanısı Nasıl Konulur?
Her erkek 50 yaşından itibaren yılda bir kez prostat muayenesi ve serum psa düzeyi kontrolü yaptırmalı. Ailede prostat kanseri öyküsü olan hastalara ise 45 yaşından itibaren bu işlem uygulanmalı. Prostatta kanser şüphesi genellikle kanda psa seviyesinin yüksek çıkması ve/veya prostat muayenesinde şüpheli bulgu saptanmasıyla ortaya çıkar. Kontrollerde prostat kanseri şüphesi olan hastalara biyopsi önerilmelidir. 
Biyopside temel amaç hastada kanser bulunup bulunmadığının ortaya konmasıdır. Ayrıca kanserin karakteristik özellikleri de değerlendirilir ve bu bilgiler doğrultusunda tedavi yaklaşımı belirlenebilir.

Prostat Biyopsisi Ne Zaman Yapılmalıdır?
Prostat kanserlerinin çoğu periferik zonda, ventrolateral bölümde ve apekste orta hatta yakın yerleşimlidir. İlk kez yapılacak olan prostat biyopsisi için iki kesin endikasyon vardır; prostat muayenesinde ele gelen sert nodül ya da artmış serum prostatik spesifik antijen (psa) değeri.
Prostat kanseri riski yüksek olan erkeklere prostat kanseri tanısı koymanın tek yolu prostat biyopsisi yapmaktır.

Prostat kanseri açısından risk faktörü taşıyan kişiler şöyle sıralanabilir:
•    Psa total değeri yüksek olanlar,  
•    Parmakla muayenede şüpheli prostat bulguları bulunanlar,  
•    Multiparametrik prostat mr’ında, prostat içinde pı-rads 4 ve pı-rads 5 alanları olanlar,
•    Genetik testlerde prostat kanseri riski yüksek olanlar

Prostat Biyopsi Teknikleri
Prostat kanserinin tanısında kullanılan standart yöntem, transrektal ultrason (trus) rehberliğinde yapılan prostat biyopsisidir.
İlk önce prostatın ultrasonografik olarak boyutları ölçülür ve büyüklüğü hesaplanır. Biyopsi teknikleri ve  alınan biyopsi sayıları aşağıdaki şekildedir.

Sextant Biyopsi (Altı Kadran Biyopsi)
Prostatın her iki tarafından taban, orta ve apex  biyopsileri alınır. Böylece sağ yarısından 3, sol yarısından 3 olmak üzere 6 adet parça alınmış olur. Prostat kanserini yakalama oranı çok düşük olduğundan artık kullanılmamaktadır.

Extended Biyopsi (10-12 Kadran Biyopsiler)
Yapılan çalışmalarda sextant (altı kadran) biyopsilere ek olarak alınan lateral biyopsiler ile kanser saptanma oranlarının arttığı görülmüştür. Günümüzde sextant (altı kadran) biyopsilerin kanser  tespit edilebilmesi amacıyla yetersiz olduğu kabul edilmektedir ve biyopsiler genellikle 12 kadran olarak yapılmaktadır. Prostat hacmi 50 cc nin üzerinde olanlarda ek olarak transizyonel zon biyopsileri alınabilmektedir. Seminal vezikül (er bezi keseleri) biyopsileri muayenede veya ultrasonda bir anormallik olmadıkça rutin olarak uygulanmamaktadır. Bazı merkezlerde ise psa 30’un üzerinde olduğunda erbezi kesesi biyopsisi rutin olarak yapılmaktadır.

Bir çok merkezde extended biyopsi tekniği tercih edilmektedir. Extended biyopsi tekniğinde, kanser yakalama oranları, altı kadran kadran (sextant) biyopsilere oranla daha yüksektir. 

Extended biyopsilerde  prostatın apeksi ve anterior bölgesinden mümkün olduğunca örnekleme yapılmasına dikkat edilmelidir. 

Satürasyon Biyopsisi
Daha önceden bir veya iki kez  biyopsi yapılmış ve prostat kanseri tespit edilememiş hastalarda, eğer psa yüksekliği devam ediyorsa veya parmakla muayenede prostat kanserini düşündürecek bulgular var ise bu hastalara tekrar biyopsi yapılmalıdır. Bu tür hastalara genellikle yirmi veya daha fazla sayıda parça alınan satürasyon biyopsileri yapılmaktadır. Füzyon biopsi tekniklerini kulanılmaya başlamasından bu yana pek tercih edilmemektedir. 

Prostat  Füzyon Biopsi Yöntemleri
Son yıllarda prostat kanserinin tanısında yaygın olarak kullanılmaya başlanan multiparametrik mr ile prostatta yüksek tümör riski olan alanlar belirlenebilmektedir.
Mr füzyon biyopsi yöntemi, sistemik biyopsinin eksikliklerinin üstesinden gelmek suretiyle prostat kanseri tanısında bir yöntem değişikliğine neden oldu.  Füzyon prostat biyopsisi mr ile işaretlenen kanser acısından şüpheli bölgelerden direkt biyopsi alınmasını sağlamaktadır. Ayrıca klinik olarak anlamsız hastalığın tanısını azaltarak gereksiz tedavilere engel olmaktadır. Buna karşın aktif kanserlerin saptanmasında da yüksek etkinliğe sahiptir.

Füzyon Biyopsisi Teknikleri
MRG hedefli biyopsiler klinikte 3 şekilde uygulanmaktadır.
1. Kognitif Füzyon (Öncesinde MP-MRG) ile tespit edilen lezyonun trus ile körele edilip o bölgeden biyopsi alınması
2. Direkt MRG eşliğinde biyopsi
3. MRG/Trus füzyon biyopsi

Kognitif Füzyon Biyopsi; 
Basit, çabuk ve ekipman gerektirmeyen bir tekniktir. Şüpheli alanlar önce mp-mrg ile belirlenir. Trusbx eşliğinde mrg ile belirlenen şüpheli  alanlardan biyopsi alınır. Tekniğin dezavantajı bir hedef bölgesi olmadan trus eşliğinde kör olarak biyopsi alınmasıdır.

Kognitif füzyon biyopside daha önce elde edilmiş MP-MRG bilgileri kullanılarak Trus kılavuzluğunda prostat bezindeki uygun alandan hedefe yönelik örnekleme yapılır. Kognitif füzyonun en önemli avantajı Trus ve MR görüntüleri dışından MRG veya özel füzyon cihazı gibi ekstra ekipman gerektirmemesidir. Bu sayede hızlı ve düşük maliyetli olması da önemli özellikleridir. Başarı oranlarının operatör deneyimine çok bağımlı olması ve standardizasyon eksikliği önemli dezavantajlarıdır. Ayrıca MR ve Trus görüntü planlarının farklılık göstermesi de kognitif füzyonda zorlayıcı faktörlerden biridir.

Multiparametrik MRG ile saptanan lezyon, Trus ile aynı lokalizasyonda çevre prostat dokusundan ayırt edilebilir özellikte ise kolaylıkla hedeflenebilir ve bu şekilde yüksek doğrulukla hedefe yönelik biyopsi gerçekleştirilmiş olur. Fakat bu durum her zaman mümkün değildir. 

Multiparametrik MRG’de saptanan özellikle küçük ve ekojenitesi farklı olmayan lezyonların Trus ile saptanabilmesi her zaman mümkün olmayacağından zonal anatomi, kist, belirgin nıdül gibi bilgileri referans alınarak lezyonun lokalizasyonu tespit edilmeye çalışılır ve bu alandan multipl kor biyopsiler alınarak kognitif füzyon biyopsisi gerçekleştirilir. 
Kognitif füzyon biyopsi ile diğer hedefe yönelik biyopsi yöntemlerinin karşılaştırıldığı sınırlı sayıda çalışmada MRG kılavuzluğunda ve MRG-Trus füzyon cihazı kullanılarak yapılan biyopsi işlemlerinden kognitif füzyona göre daha fazla sayıda klinik olarak önemli kanser saptanmış olmakla birlikte bu üç yöntem arasında istatiksel olarak anlamlı farklılık bulunmamıştır. Ayrıca küçük lezyonlarda MRG-Trus füzyon cihazı kullanılarak yapılan biyopsi, kognitif füzyona göre daha başarılı bulunmuştur.

Direkt MR Eşliğinde Biyopsi:
Mr’ın işaret ettiği noktadan büyük bir doğrulukla biyopsi alınabilmektedir. Sadece mr’ın belirlediği alanlardan değil sistematik prostat biyopsisi de yapmak gerekir. Çok uzun zaman almakta ve mr uyumlu özel ekipmanlar gerektirmektedir. Bu sebeplerden dolayı maliyeti çok yüksektir. Mr altında sistematik prostat biyopsi yapılması son derece kapsamlıdır ve dünya genelinde uygulaması %5 civarındadır.

Yazılım Yardımlı MR - Ultrason Füzyon Cihazı İle Biyopsi: 
Biyopsi öncesi hastalara multiparametrik prostat mr’ı çekilir. Mr’daki görüntülerden, prostat kanseri açısından şüpheli alanlar belirlenerek mr görüntüleri üzerinde işaretleme yapılmakta ve ardından ikinci aşamaya geçilmektedir. Bu aşamada hastanın uyutulması sağlanıp makat bölgesine ultrason probu yerleştirilerek ultrason ve mr görüntüleri eşleştirilir. Normalde ultrason ile seçilemeyen prostat kanseri alanları bu sayede görünür hale gelmektedir. Biyopsi ortamında hastanın prostatı ultrason ile incelenir. Prostatın ultrason görüntüsü ile mr’daki prostat görüntüleri bir yazılım aracılığıyla üst üste getirilerek birleştirilir. Ultrason probu prostat etrafında hareket ettirildiğinde füzyon yazılımı üst üste gelmiş olur. Mr görüntüsünü buna göre kaydırır ve ayrıntılı olarak 3 boyutlu ultrasonografi/mr görüntüsü sağlanır. Bu birleştirilmiş görüntüde biyopsi iğneleri tam olarak örnek alınacak alana yani şüpheli lezyona yönlendirilir. Bu yöntem hedefe ulaşmak için gps kullanmaya benzetilebilir. Mr trus füzyon biyopsisi, akıllı biyopsi robotu ve gelişmiş bilgisayar yazılımlarının kullanıldığı bir biyopsi yöntemidir. Bu biopsi tekniğinde işlem süresi direkt mr eşliğinde yapılan biopsiye göre daha kısa olmaklla birlikte, özel ekipman yazılım gerektirmesi nedeni ile  pahalı bir yöntemdir. 

Prostat Biyopsisi Öncesi Hazırlık Nasıl Yapılır?
Prostat biyopsisi girişimsel bir işlem olduğu için biyopsi öncesi şu hazırlıkların yapılması gerekir:
•    Antibiyotik tedavisi: genellikle prostat biyopsisi makat aracılığı ile (transrektal) yapıldığı için ve prostat biyopsisinden bir gün öncesinde antibiyotik başlamak gerekir. Prostat biyopsisi yapıldıktan sonra da 3 gün boyunca  hastaya antibiyotik tedavisi verilmelidir.
•    Bağırsak temizliği: prostat biyopsisi genellikle makat aracılığı ile (transrektal) yapıldığı için işlemden önce bağırsakların temiz olması gerekmektedir. Bu nedenle prostat biyopsisi yapılacak işlemden bir saat öncesi olmak üzere alçak  lavman uygulaması yapılmalıdır.  
•    Kan sulandırıcı ilaçların kesilmesi: prostat son derece iyi kanlanan bir organdır. Prostat biyopsisi sonrası makattan veya idrarda ciddi kanamalar olmaması için kan sulandırıcı ilaçlar biyopsiden bir hafta öncesinde kesilmelidir. Zorunlu durumlarda  hastalara kısa etkili kan sulandırıcı iğneler önerilebilir.

Prostat Biyopsisinde Analjezi
Prostat biyopsisinde lokal anestetikler ile prostat bezi uyuşturulmakta ve  ağrı kontrolü sağlanabilmektedir.  Bu işlem için genellikle %2 lik lidokain ile prostatın sinirlerinin çevresine veya prostat seminal vezikül bileşkesine anestezi uygulanmaktadır. Bu şekilde tama yakın analjezi oluşmakta ve hastalar hemen hemen hiç ağrı hissetmemektedirler. 
Prostat biyopsisi genel anestezi (sedasyon) altında yapılabilir. Prostat biyopsisi sedasyon altında yapılacaksa, hastanın biyopsiden önceki 6 saatlik sürede hastanın yemek yememiş ve sıvı almamış olması gerekir.

Prostat Biyopsi İşleminden Sonra Görülebilen Komplikasyonlar:
Prostat Biyopsisinden Sonra Enfeksiyon

Prostat biyopsilerinden sonra görülebilen bir komplikasyondur. Genellikle hafif ateşle seyredebilen semptomatik üriner sistem enfeksiyonu şeklinde olup ağızdan veya damardan antibiyotikler ile kolaylıkla tedavi edilebilir. Ancak  son yapılan çalışmalar, yüksek ateşle seyreden üriner sistem enfeksiyonu  ve akut prostatit  gibi enfeksiyonların da % 2 oranında görülebildiğini göstermektedir. Yapılan çalışmalarda antibiyotik kullanımının enfeksiyon oranını azalttığı ve komplikasyonları minimale indirdiğini göstermiştir. Ancak prostat biyopsisi yapılan hastalarda bakteriemi veya sepsis de    %0.1 -0.5 oranlarında görülebilmektedir. Bir diğer önemli nokta prostat biyopsilerinde koruma amaçlı kullanılan kinolon grubu antibiyotiklere artan oranda direnç görülmeye başlamasıdır. Bu nedenlerden dolayı hastalar enfeksiyon bulguları konusunda uyarılmalı ve olumsuz bir durumda doktorunu bilgilendirmelidir. Bu şekilde ortaya çıkan şiddetli enfeksiyonlardan korunmak için  son zamanlarda ikili antibiyotikler kullanılmaktadır.

Prostat Biyopsisinden Sonra Kanama
Prostat biyopsilerinden sonra hastaların yaklaşık %23-63’ünde hematüri görülebilmektedir. Rektal kanama ise hastaların ancak %2.1 ila %21’inde görülebilmektedir. Her ikisi de genellikle kendiliğinden düzelmektedir.